病鍼連携連絡協議会入会フォーム

※会員種別を選択してください:

 一般会員(入会金5000円、年会費10000円)
学生会員(入会金1000円、年会費5000円)
協賛会員(年間協賛金50000円)

※開設施術所名、勤務先施術所名、在学学校名を記入してください（ない場合は「なし」と記載）:

※氏名:

※氏名フリガナ:

※生年月日:

 年 月 日

※年齢:

 歳

※郵便番号:

 - 

※住所（都道府県）:

※住所:

※電話番号:

※メールアドレス:

施術所名:

ホームページ/ブログをお持ちの場合は登録願います（リンク可能なもの）:

※所持する免許をお答え下さい（複数選択可）:

 医師免許
はり師免許
きゅう師免許
あん摩マッサージ指圧師免許
その外の医療資格（次の設問に記入して下さい）
医学部学生
鍼灸専科学生
鍼灸あマ指学生
博士課程 修士課程学生

上の設問で「その他」を選ばれた方は右にご記入願います。:

※本会以外の所属団体をチェックして下さい（複数選択可）。:

 （公社）全日本鍼灸マッサージ師会
（公社）日本鍼灸師会
（公社）日本あん摩マッサージ指圧師会
（公社）全国病院理学療法協会
（福）日本盲人会連合
NPO全国鍼灸マッサージ協会
（公社）全日本鍼灸学会
（一社）日本東洋医学系物理療法学会
日本伝統鍼灸学会
その外の団体、医師が所属する団体は以下にご記入お願いします
所属なし

上の設問で「その他」を選択された方は右に記入願います。:

※本サイト「倫理綱領」を宣言されますか？:

 はい